نظر: آزمايش واكسن هاي اميدوار كننده ويروس كرونا در مقابل واكسن هايي كه اميدوار كننده نيستند ، اخلاقي است

معضل حاكميت واكسن

هيئت نظارت بر ايمني داده هاي يك آزمايش باليني (DSMB) ممكن است اولين كسي باشد كه واكسن كانديدا را اميدوار كننده و اميدوار كننده تر از يك نامزد ديگر مي داند. در واقع ، اين واكسن ها مي توانند بخشي از يك آزمايش واحد باشند ، با يك DSMB ، مطابق با پيشنهاد گروه آزمايش و تحقيق (R & D) سازمان بهداشت جهاني (WHO) براي يك آزمايش بزرگ بين المللي از نامزدهاي واكسن SARS-CoV-2 ( 1) اگر چنين اتفاقي بيفتد ، وضعيت احتمالي توصيف شده ما ممكن است براي DSMB سيستم عامل مشترك يا حتي براي برخي از محققان آن شناخته شود (به عنوان مثال ، اگر آزمايش براي واكسن اميدوار كننده كامل باشد ، اما هنوز به طور كامل تجزيه و تحليل نشده يا هنوز بررسي نشده است ، و مسير سابقه واكسن ديگر ، كه ممكن است آزمايش فاز دوم را به اتمام رسانده باشد ، به طور گسترده اي شناخته شده است). با تجزيه و تحليل هاي موقت ، پيش چاپ ها و حتي بيانيه هاي مطبوعاتي كه اكنون براي مطالعات SARS-CoV-2 به صورت عمومي ارائه مي شود ، وضعيت توصيف شده ممكن است به طور كلي براي جوامع علمي و بهداشت عمومي نيز شناخته شود.

در چنين شرايطي ، ادامه آزمايش هر دو نامزد واكسن اثبات نشده از اهميت آشكار بهداشت عمومي برخوردار است. در آن مرحله ، هنوز هيچ كس نمي داند كه در صورت وجود كدام واكسن بهترين عملكرد را دارد يا حتي به اندازه كافي كار مي كند. با اين فرض كه هيچ آزمايش واكسني بدون آزمايش تصادفي انجام نمي شود ، به نظر مي رسد يك مشكل اخلاقي بوجود آمده است. ممكن است به نظر برسد كه دادن واكسن با اميد كمتر به شركت كنندگان در مطالعه يا تزريق دارونما به آنها غيرمنصفانه است ، كه همچنين اميدوار كننده نيست. آيا محققان آيا نبايد آنچه را كه در آن مرحله از نظر همه متخصصان منطقي به نفع آنها است - يعني تضمين كننده واكسن اميدوار كننده تر - به شركت كنندگان مي دهند؟

در اولين رژگونه ، ادامه دادن واكسن يا دارونما براي شركت كنندگان غيراخلاقي به نظر مي رسد كه محققان كمتر از اميدوار كننده ترين مداخله مي دانند. اخيراً ، يك متخصص اخلاق از آنچه وي "آزمايشات واكسن پيگيري" مي نامد انتقاد كرد زيرا ، به گفته وي ، آزمايش يك واكسن جديد غيراخلاقي است درصورتي كه يك محصول موثر از قبل وجود داشته باشد ( 2 ). به عنوان مثال ، همانطور كه وي اشاره كرد ، در بهار سال 2019 ، وزارت بهداشت جمهوري دموكراتيك كنگو (DRC) به شدت مخالفت با آزمايش كانديداهاي جديد واكسن عليه ابولا ، با توجه به اينكه يك واكسن متفاوت (rVSV-ZEBOV) قبلاً ايمن و موثر / م effectiveثر شناخته شده بود به اندازه كافي براي استفاده دلسوزانه در افرادي كه در معرض خطر ابتلا به عفونت هستند فرستاده شود ( 2 ، 3)) ، اگرچه در آن زمان ، WHO نوشت ، "قبل از صدور مجوز واكسن ، تحقيقات علمي بيشتري لازم است" ( 4 ). بسياري از دانشمندان اخلاق اعتراض به كنترل دارونما براي ديگر اقدامات پيشگيري كننده ( 5 ⇓ - 7 ) و در برخي موارد، براي استفاده و پيشگيري كننده از واكسن ( 2 ، 8 ). و از آنجا كه اين دو واكسن بخشي از يك پلت فرم مشترك هستند ، طرفداران "تعادل" در تحقيقات باليني ، كه خواستار آن هستند كه شركت كنندگان هيچ بازوي يك آزمايش مداخله كم اميدوار كننده تري نسبت به ساير بازوهاي ديگر نداشته باشند ( 9 ⇓ - 11) ، ممكن است متعهد به رد چنين بستر مشترك باشد. با اين وجود ، بحث خواهيم كرد كه ادامه آزمايش در چنين شرايطي اخلاقي باقي مي ماند.

• شكل را بارگيري كنيد
 
• در برگه جديدي باز كن
 
• دانلود پاورپوينت

عكس. 1.

ادامه مراحل اثبات براي نامزدهاي واكسن در حدود مرحله آزمايش III. توجه داشته باشيد كه معضل آينده آزمايش واكسن كرونا ويروس احتمالاً در مرحله 2 اتفاق مي افتد ، در حالي كه وضعيت DRC ابولا در مرحله 3 رخ داده است.

 

يك سوال جديد

بحث در مورد آزمايش واكسن و نامزدهاي درمان معمولاً بر شرايط متفاوتي از وضعيت احتمالي پاييز 2020 كه بيان كرديم متمركز است. هنگامي كه هيچ يك از واكسن ها اميدواركننده تر به نظر نمي رسند و هيچ كدام اميدوار كننده تر از دارونما نيستند ، يكي از موارد مورد بحث ، آزمايش مقايسه اي نامزدهاي پيشرفته واكسن است. به عنوان مثال ، در حالي كه يك واكسن در مراحل I و II ايمن تر به نظر مي رسيد ، واكسن ايمني ديگر در مرحله دوم بالاتر يا سريعتر بوده است و هيچ توافق وجود ندارد كه يكي از آنها اميدوار كننده تر باشد يا اميدوار كننده تر از دارونما باشد. كارشناسان منطقي در اين سasonالات اختلاف نظر دارند. در واقع ، با عدم اطمينان در مورد عملكرد واكسن SARS-CoV-2 در افراد مسن ، توانايي آنها در جلوگيري از عفونت و عفونت (فقط در مقابل بيماري) و تعداد دوزهاي مورد نياز ، ممكن است ابعاد زيادي وجود داشته باشد كه واكسن ها مي توانند از يكديگر بهتر عمل كنند و واكسن هاي مختلف را براي استفاده هاي مختلف ترجيح مي دهند. در چنين شرايطي ، هيچ كس مخالف استفاده از واكسن هاي ديگر يا دارونما براي كنترل نيست.

با اين وجود ، ما در اينجا بر روي احتمال واقع بينانه متمركز هستيم كه بايد در آن زمان تصميم گيري در مورد آزمايش اثربخشي (بيشتر) انجام شود ، و يكي از اين گزينه ها اميدوار كننده تر از واكسن ديگر يا دارونما براي همه متخصصان منطقي است. در چنين شرايطي ، هيچ كس مخالف استفاده از واكسن هاي ديگر يا دارونما براي كنترل نيست.

بحثهاي ديگر مربوط به شرايطي است كه فقط يك واكسن نامزد در حال آزمايش است. در اين صورت ، معمولاً بسياري موافقت مي كنند كه آزمايش واكسن در برابر دارونما اخلاقي است. در حقيقت ، اثر واكسن ها عليه ويروس پاپيلوماي انساني ، دنگي و ساير عفونت ها اخيراً با كنترل دارونما آزمايش شده است ، در حالي كه هيچ كانديد واكسن جايگزين مجاز وجود نداشت.

بحثهاي اخلاقي ديگر مربوط به شرايط بسيار متفاوتي است كه در آن مداخله قبلاً تصويب شده يا به طريقي ديگر براي برخي از بيماران در دسترس است (مثلاً براي بيماران در كشورهاي ثروتمند). در اين صورت ، به جاي دادن مقابله متقابل آماده به همه شركت كنندگان در مطالعه ، بحث در مورد اصول اخلاقي آزمايش جايگزين هاي آن مداخله آغاز مي شود. (براي ثبت ، ما معتقديم كه آزمايش معمولاً بايد ادامه داشته باشد.)

اما وضعيتي كه ممكن است در پاييز سال 2020 در آن قرار بگيريم - جايي كه يك واكسن اميدوار كننده است و اميدوار كننده تر از بقيه است ، اما اثبات نشده است - در وسط قرار مي گيرد. در آن شرايط احتمالي ، يك واكسن جايگزين وجود دارد ، اما همچنان آزمايشي است. وضعيت بهتر است توسط مرحله 2 شكل 1 ثبت شود .

همچنين به تفاوت بين س ourال ما توجه كنيد - يعني اينكه در آن مرحله از آزمايش اثربخشي ارائه پيشنهادات به شركت كنندگان چه اخلاقي است - و س questionsالات آشناتر ديگر درباره اصول اخلاقي آزمايش واكسن. س questionsالات آشنا تر شامل اين است كه آيا تعيين تكليف درماني بايد به صورت جداگانه باشد يا خوشه اي تصادفي باشد ( 12 ) ، آيا تصادفي سازي بايد بين بازوها يا گوه پلكاني باشد ( 12 ) و اينكه آيا قرار گرفتن در معرض بايد طبيعي باشد يا مصنوعي ( 13 ). *

واكسن بهتري در دسترس نيست

در زير دلايلي آورده شده است كه چرا در سناريوي ارائه شده در اينجا ، تحقيقات بايد به وضوح ادامه يابد. اولاً ، طي چند ماه موفقيت در تصميم گيري در مورد آزمايش اثربخشي (بيشتر) ، يك واكسن تأييد شده براي SARS-CoV-2 براي بيماران غير از افرادي كه در آزمايش ثبت نام كرده اند ، در دسترس نخواهد بود. بنابراين شركت كنندگاني كه فقط واكسن هاي اميدوار كننده تري را دريافت مي كنند از مداخله مفيدي كه ممكن است خارج از آزمايش دريافت كرده باشند محروم نخواهند شد. از اين نظر ، وضعيت بسيار متفاوت از شرايط مربوط به ابولا در بهار 2019 در DRC بود ، جايي كه يكي از بازوها حاوي يك كانديد واكسن بود كه قبلاً ارسال شده بود. بنابراين يك مورد منطقي وجود داشت كه برخي از شركت كنندگان ممكن است از گزينه اميدوار كننده تري كه در سيستم مراقبت متداول در دسترس آنها است ، محروم شوند.

در سناريوي واقع گرايانه توصيف شده ، به همين ترتيب نگراني در مورد بهره برداري از عدم دسترسي ناعادلانه شركت كنندگان محروم يا محروم از حق دسترسي به واكسن هاي موجود براي افراد ثروتمند يا ارتباط بهتر ، در خانه يا خارج از كشور وجود ندارد. در معضل احتمالي پاييز 2020 كه تصور مي كنيم ، آزمايش نمي تواند از اين طريق از كسي سوit استفاده كند زيرا واكسن براي همه خارج از آزمايش غيرقابل دسترس است ( 11 ).

برخي ممكن است اصرار داشته باشند كه محاكمه آزمايشي بايد صرف نظر از آنچه براي آنها يا ديگران در خارج از محاكمه در دسترس است ، بهترين منافع شركت كنندگان در مطالعه را ارتقا دهند. به گفته برخي از اخلاق شناسان ، انجام اين كار بسيار مهم است - حتي به هزينه استفاده از بهترين طرح هاي مطالعه علمي (بسيار) ( 14 ). هر يك از گزينه هاي مورد بحث در اينجا حداقل به برخي از شركت كنندگان (به عنوان مثال ، دريافت كنندگان واكسن كمتر اميدوار كننده) كمتر از بهترين چشم اندازهاي قابل تحقق را ارائه مي دهد. پزشك باليني بيمار ، كه فقط به فايده باليني خود فكر مي كند ، معمولاً به وي توصيه مي كند كه در صورت ارائه اين گزينه ، نويدبخش ترين واكسن را مصرف كند ، نه اينكه در تصادفي كه تخصيص به واكسن هاي كمتر اميدوار است ، شركت كند. بنابراين پزشكان محقق بايد همين كار را انجام دهند ، بنابراين ادعا ادامه دارد.

اما اگر واكسن اميدوار كننده تري به طور همزمان به همه شركت كنندگان در مطالعه داده شود ، به سادگي هيچ راهي براي تكميل آزمايش هر دو واكسن وجود ندارد. بنابراين ، اگرچه واكسن اميدوار كننده تري به نفع همه شركت كنندگان خواهد بود ، اما اين روش عملي با ادامه آزمايش سازگار نيست - كه تصور مي كنيم ضروري است. به بيان ديگر ، ارائه بهترين چشم اندازها براي همه در محاكمه ، انجام اين كار محاكمه معتبر را غيرممكن مي كند. اگر در مقايسه با يك واكسن اميدوار كننده با چيز ديگري ، يعني با اين نامزدها يا با دارونما ، اين آزمايش شامل چه مواردي باشد؟

پذيرش گسترده از طرح هاي مشابه

توجيه دادن گزينه اي كه اميدبخشي كمتري به برخي از شركت كنندگان نسبت به ديگران دارد ، هر دو گروه در يك دوره آزمايشي يكسان هستند ، به خصوص دشوار به نظر مي رسد. اين دقيقاً مواردي است كه تقاضاي تعادل را افزايش مي دهد. بنابراين ، يك كلمه ديگر در مورد يك بستر مشترك مورد نياز است كه هر دو واكسن را آزمايش كند.

آزمايش كارآيي ، حداقل قبل از تأييد و راه اندازي ، مي تواند و بايد بدون تاخير ادامه يابد.

با اين حال توجه داشته باشيد كه پيش نويس طرح تحقيق و توسعه WHO حداقل مي تواند به عنوان يكي از آزمايشات بستر سازگار شناخته شود ، كه اخيراً در آزمايشات دارويي تازه وارد شده است - در اين مورد ، براي واكسنها در شرايط بهداشت عمومي جهاني اعمال مي شود اضطراري. طبق ائتلاف آزمايشات تطبيقي ​​پلتفرم ، اين سيستم عامل ها "مداخلات متعدد در يك بيماري يا شرايط را به طور دائمي ، با مداخلات ورود و خروج از سيستم عامل بر اساس الگوريتم تصميم گيري از پيش تعيين شده" ( 15 ) مطالعه مي كنند. بسياري از قوانين "تصادفي سازگار با پاسخ" استفاده مي كنند. اين قوانين ترجيحاً مداخلاتي را تعيين مي كنند كه عملكرد مطلوب تري دارند. آنها همچنين باعث اضافه كردن يا خاتمه بازوي مطالعه مي شوند يا انتقال از يك مرحله مطالعه به مرحله ديگر را تحريك مي كنند ( 15)) چنين پروتكل مشتركي در مورد عفونت هاي در حال ظهور توصيه شده است ، البته در مورد داروهاي درماني و نه واكسن ( 16 ). اگرچه آزمايشات پلت فرم تطبيقي ​​ممكن است هرگز براي ارزيابي واكسنها مورد استفاده قرار نگرفته باشد ، پيشنهاد گروه WHO به سادگي اين استراتژي را به آزمايش واكسن در موارد اضطراري بهداشت عمومي ترجمه مي كند.

به طور واضح ، حتي متخصصان اخلاق زيستي كه معمولاً متعهد به رعايت نياز به تعادل در تحقيقات باليني هستند و به طور كلي از شركت كنندگان فاقد بازوي خاص مي خواهند مداخله كمتري داشته باشند ، در مقايسه با ساير بازوها ، آزمايشات بستر سازگار را تأييد مي كنند و در نظر مي گيرند تعادل ريسك و سود آنها براي شركت كنندگان منصفانه باشد ( 17 ، 18 ). ارائه مداخلات كمتر اميدواركننده به برخي از شركت كنندگان نسبت به ساير شركت كنندگان ، بنابراين بايد در آزمايش واكسن در شرايط اضطراري بهداشت عمومي فعلي ، حتي در بازوهاي مختلف يك آزمايش تك سكويي ، پذيرفته شود.

به همين دو دليل ، مقايسه اثر همه نامزدهاي واكسن با ساير افراد و دارونما مي تواند حتي پس از آزمايش مقدماتي اثر بخشي در شرايط احتمالي پاييز 2020 كه توصيف كرديم ، مجاز باقي بماند ، كه در آن يك نامزد اميدوارتر از پلاسبو يا ساير نامزدها است اما (هنوز) ثابت نشده است. در حقيقت ، يك آزمايش آزمايشي سازگار مناسب است و به شما كمك مي كند تاخير در عرضه را محدود كنيد. آزمايشات مبتني بر پيش نويس پيشنهاد تحقيق و توسعه WHO براي يك پلت فرم مشترك [كه مي تواند از روش آزمايش مورد حمايت WHO يا روشهاي سريعتر استفاده كند ( 13 )] مي تواند تعادل مناسبي از خطرات مربوط به منافع را به شركت كنندگان ارائه دهد.

در معضل عملي كه ممكن است در ماه هاي آينده با آن روبرو شويم ، اجازه ندهيد هيچ سو no تفاهم كاملاً اخلاقي درباره ماهيت وضعيت به مانعي براي آزمايش واكسن تبديل شود. آزمايش كارآيي ، حداقل قبل از تأييد و راه اندازي ، مي تواند و بايد بدون تاخير ادامه يابد.